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* 1、报告人姓名

* 2、报告人联系方法

* 3、患者姓名

* 4、患者性别

男 女

5、患者年岁

6、民族

7、患者体重

* 8、用药缘故原由

* 9、嫌疑用药名称

10、药品批号

11、用法用量

12、并用药品名称

13、并用药品批号

14、并用药品用法用量

15、并用药品生产厂家

* 16、不良反应症状形貌

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